Saturday, May 20, 2006

Clasificación del AVE

Clasificación Etiopatogénica

Infartos

•Aterotrombóticos.
•Embólicos.
•Infartos lacunares.
•Poco frecuentes *
•Causa desconocida.

Hemorragias*

•Hipertensiva
•Otras parinquematosas
•Subaracnoidea




*
–CAUSAS POCO FRECUENTE DE INFARTOS

•A.- Diseccion Arterial
•B.- Trombofilia
•C.- Trombosis Venosa Central
•D.- Enfermedad Mitocondrial
•E.- Vasculitis

–HEMORRAGIA CEREBRAL INTRACRANEANA

–A.- Hipertensiva (Revisar Encefalopatia Hipertensiva)
–B.- Malformacion Vascular
–C.- Amiloidotica
–D.- Aneurisma Micotrico
–E.- Otras Causas ( Drogas)

–HEMORRAGIA SUBARAGNOIDEA

–A.- Espontanea
–B.- Aneurisma Cerebral
–C.- Traumatica

Clasificación Clínica del Infarto Cerebral

CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓN DEL INFARTO CEREBRAL DEL PROYECTO ICTUS DE OXFORDSHIRE

•En 1991 la Oxfordshire Community Stroke Project propuso una nueva clasificación validada con posterioridad en numerosos trabajos, destacando que permite valorar la localización y tamaño de la lesión además de ofrecer información pronóstica precoz, rápida, sencilla y de alta probabilidad.
• En una reciente publicación se demuestra que la clasificación OCSP puede predecir el tamaño y localización de la lesión en el 75% de los pacientes

•Infartos completos circulación anterior ( ICCA )
•Infartos parciales de la circulación anterior ( IPCA )
•Infartos lacunares
•Infartos de la circulación posterior (ICP)

Fisiopatología Del AVE 2

La Isquemia Cerebral


• Es el resultado de la disminución, por debajo de un nivel crítico, del flujo sanguíneo cerebral global o del de un determinado territorio arterial cerebral, cuya consecuencia primaria es la falta de oxígeno y glucosa necesarios para el metabolismo cerebral.

• La interrupción del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en un territorio vascular determinado genera un área de infarto circundado de otra zona, la "área de penumbra isquémica", que permanece viable merced a la eficacia de la circulación colateral.
• Sin embargo, el flujo residual es inferior al flujo normal e insuficiente para el mantenimiento de la función celular.

• La viabilidad celular en el área de penumbra está en relación inversa con la severidad y duración de la isquemia. Se han podido determinar los "umbrales de
• flujo" a partir de los cuales se van perdiendo diversas propiedades celulares.

• El flujo normal en un adulto joven es de 60 mL/min/100 g de tejido.
• < 20-25 mL/min/100 g el EEG se lentifica gradualmente.
• < 20 mL/min/100 g ya aparecen los síntomas neurológicos.
• 18-20 mL/min/100 g las descargas espontáneas neuronales desaparecen.
• 16-18 mL/min/100 g las respuestas eléctricas evocadas celulares desaparecen (umbral de fallo eléctrico).


"onda de despolarización propagada"

Bajo el umbral de falla electrica se produce el fenómeno que consiste en despolarizaciones celulares espontáneas que causan un aplanamiento eléctrico y cambios en el flujo sanguíneo regional, y aumentan el área de penumbra isquémica por daño de membrana añadido

umbral de fallo de membrana

Por debajo de 8-6 mL/min/100 g se produce una alteración de la homeostasis iónica, el fallo del potencial de membrana y una masiva liberación de potasio, momento en el que la viabilidad neuronal desaparece
Umbrales De Isquemia

Entre los dos umbrales existe un tejido metabólicamente comprometido pero potencialmente viable. Para ello se deberá recuperar el flujo en la zona isquémica.
El límite inferior de flujo del área de penumbra, el que hemos llamado umbral de fallo de membrana, aumenta a medida que transcurre el tiempo. El factor tiempo es crucial a la hora de instaurar una terapia específica y salvar la mayor cantidad de tejido en penumbra isquémica.

"ventana terapéutica"
Período de tiempo (3-6 h) durante el cual la restitución del flujo y/o la inhibición de los mediadores de daño celular isquémico (citoprotección) evitarían la muerte de las células en riesgo, si es sobrepasado, cualquier medida terapéutica resultará estéril.

La normalización del FSC promueve una recuperación completa solo cuando tiene lugar muy precozmente, pero puede contribuir a evitar la extensión del infarto en las primeras 3-6 horas ("ventana para la reperfusión").

Los fenómenos de "maduración del infarto" y "daño cerebral tardío" pueden ser minimizado mediante citoprotectores, dentro de un tiempo limitado denominado "ventana de citoprotección", probablemente más amplia (8-12 h), antes de que la lesión se complete y se vuelva irrecuperable.

Fisiopatología del AVE 1

FISIOPATOLOGÍA DEL ACCIDENTE VASCULAR

Factores de riesgo
• El propósito fundamental de la detección de los factores de riesgo es identificar a aquellas personas que puedan padecer con mayor probabilidad una enfermedad cerebrovascular.
• Distinguimos tres grupos de factores de riesgo:


Factores de riesgo que son modificables con cambios de conducta:
– Hipercolesterolemia
– Obesidad
– Estilo de vida sedentaria
– Cigarrillo
– Abuso del alcohol
– Uso de cocaína.
Factores de riesgo que son modificables con atención médica:
– Diabetes
– Cardiopatías
– Crisis isquémica transitoria
– Estenosis significativa de la art. Carótida
– Historia de AVE previo.
Factores de riesgo no modificables:
– Edad
– Sexo
– Raza
– Historia familiar

• Las drogas, como cocaína, crack, heroína y anfetaminas, así como ciertos fármacos (principalmente simpaticomiméticos) pueden originar accidentes isquémicos y hemorrágicos.
• Los mecanismos a través de los cuales estas sustancias actúan son el vasoespasmo arterial, aumento de la tensión arterial, vasculitis o arritmias cardiacas.

Factores De Riesgo Posibles

• Hay un aumento de la incidencia en pacientes que toman anticonceptivos orales y que asocian otros factores de riesgo como edad superior a los 35 años, migraña, tabaquismo, diabetes, hipertensión, dislipidemia y uso prolongado de anticonceptivos.
• Si dichos factores no están presentes el riesgo no aumenta significativamente.
• Dietas bajas en colesterol y grasas animales, la reducción del sobrepeso y quizás la moderación en la ingesta de sal, serían medidas preventivas de enfermedad cerebrovascular.
• Dietas basadas en pescado pueden ser beneficiosas.
• La ingesta de potasio sería protectora.
• El consumo de cafeína no incrementaría el riesgo de ictus.
• La relación de la hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia con la enfermedad cerebrovascular es menor a lo que ocurre con la cardiopatía isquémica
• pero los grandes estudios sobre tratamiento de la dislipidemia han encontrado una prevención significativa de eventos de enfermedad cerebrovascular.


Enfermedades o Marcadores De Enfermedad

• Se incluyen enfermedades o datos analíticos que han mostrado una relación definida o posible con la enfermedad cerebrovascular:
– Hipertensión arterial,
– diabetes y
– cardiopatías.
• Se clasifican en enfermedades y marcadores bien definidos y posibles.

HTA

• El riesgo de ictus se incrementa en relación directa con el aumento de la presión arterial, tanto diastólica como sistólica, siendo la hipertensión arterial el principal factor de riesgo tanto para el ictus isquémico como para el hemorrágico

• El aumento del riesgo de ictus debido a hipertensión disminuye a partir de los 60-70 años

• Se calcula que el control de la tensión arterial reduce en un 10% la mortalidad por ictus.

Las Cardiopatías

• Aumentan significativamente el riesgo de ictus.
• La cardiopatía coronaria, la hipertrofia ventricular y la insuficiencia cardiaca congestiva están en relación con el infarto aterotrombótico.
• El infarto de miocardio, las valvulopatías y principalmente los trastornos del ritmo aumentan el riesgo de ictus isquémico de origen embólico (cardiopatías embolígenas).

Hallazgos Ecocardiográficos relacionados con Infarto Cerebral
1. Alteroesclerosis Aórtica o Disección Aórtica
2. Aneurisma del Septum Interauricular
3. Foramen Oval persistente
4. Miocardiopatía dilatada
5. Trombo u otra masa intracavitaria
6. Agrandamiento de la aurícula izquierda
7. Acinesia o Hipocinesia del ventrículo izquierdo
8. Valvulopatía mitral o Aórtica
9. Prolapso de válvula mitral
10. Contraste espontáneo aurícula izquierda


• El accidente isquémico transitorio es un síntoma premonitorio de infarto cerebral establecido.
• Se observan en el 25%-50% de los infartos aterotrombóticos, en el 11%-30% de los infartos cardioembólicos y en el 11%-14% de los infartos lacunares.
• Es preciso su reconocimiento temprano para establecer un tratamiento profiláctico adecuado.

Accidente Vascular 2

INFORMACION EPIDEMILOGICA

Accidente vascular encefálico:

• Es la entidad de mayor incidencia y prevalencia de todas las enfermedades cerebrovasculares, siendo la enfermedad neurológica que más discapacidad e institucionalización origina.
• Los estudios de incidencia de ictus muestran una tasa que varía entre 1.5 y 2.9 casos nuevos por 1000 habitantes y año.
• Los estudios de incidencia de accidentes isquémicos transitorios tienen una variación más alta, entre 0.5 y 3 casos nuevos por 1000 habitantes y año.
• 3° causa de muerte en USA. ( 160.000 personas mueren cada año).
• 730.000 personas tienen un nuevo ataque cada año.
• Cada minuto, alguien sufre un AVE.
• Es la gran causa neurológica de invalidez.
• Aproximadamente 1/3 de los AVE sobrevivientes tendrán otro AVE dentro de 5 años.
• De los 570.000 americanos que sobreviven cada año, aproximadamente 10 a 18 % tendrán otro AVE dentro de 1 año. (el riesgo de sufrir otro AVE es de 10 % de ahí en adelante).

Años despúes del AVE Riesgo acumulado de AVE subsecuente.
1 10 a 18 %
2 16 a 26 %
3 20 a 34 %


Secuelas:
• Su alta supervivencia no esta pareja a una recuperacion total, pues hasta el 90% sufre secuelas que en el 30% de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en las actividades de la vida diaria, generándose una demanda de cuidados y una necesidad de institucionalización con un considerable gasto sanitario y social.

• Después de 6 meses:
– 15% tiene problema de lenguaje.
– 11 % padece incontinencia urinaria.
– 33 % necesita asistencia para alimentarse.
• Sobrevivientes de un AVE:
– 71 % tienen menoscabo capacidades vocacionales.
– 16 % necesitan institucionalización.
– 31 % precisan ayuda de autocuidado.
– 20 % necesitan asistencia para desplazarse.

• La distribución para los diferentes tipos de enfermedad cerebrovascular es de:
• 80% para los accidentes cerebrovasculares isquémicos.
– 60%-70% aterotrombóticos.
– 10%-20% embólicos.
• 20% para las hemorragias.
– 15% intracerebrales y.
– 5% subaracnoideas.
• Los datos sobre prevalencia mundial se sitúa entre 500 y 700 casos por 100000 habitantes.


Incidencia Hospitalaria de AVE (Santiago Nov 1995):

• La distribución para los diferentes tipos de enfermedad cerebrovascular referidas a nuestro país es de:
• 57% para los accidentes isquémicos.
• 18.8 % aterotrombóticos.
• 11.9 % embólicos.
• 11.9% lacunares.
• 55.6 % desconocidos.
• 36% para las hemorragias.
• 42.2% hipertensiva
• 15.2 % otras parinquematosas
• 30.2% sub aracnoidea
• 5% para TIA

Recaída y Mortalidad

• La mortalidad intrahospitalaria por ictus se cifra entre 10%-34%, y todos los investigadores coinciden en que es mayor para las hemorragias. Llegando a 40 a 60 % a 5 años
• Un 8 a 20% de las muertes acaen en los primeros 30 días, siendo posteriormente de 16%-18% anual.
• Luego la supervivencia es alta y su tendencia es positiva al reducirse la mortalidad precoz a consecuencia de la mejor asistencia en fase aguda.
• El tiempo de residiva promedio es de 4,5 años.

Causas de muerte más comunes en los sobrevivientes iniciales de AVE
• ¿En el primer mes después del AVE, en orden descendente
de frecuencia:
– El AVE mismo con edema cerebral progresivo y herniación.
– Neumonia.
– Enfermedad cardíaca (infarto del miocardio, arritmia con muerte
– súbita o insuficiencia cardíaca).
– Embolía pulmonar.
• Después del primer mes, la enfermedad cardíaca es la
causa más común y el AVE es la segunda.

Accidente Vascular

DEFINICIONES

1.Enfermedad Cerebrovascular:
• Transtornos en los que hay un área cerebral afectada de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o cuando uno o más vasos sanguíneos cerebrales están afectados por un proceso patológico.

2. Accidente Isquemico Transitorio:
• Breves episodios de pérdida focal de la función cerebral debidos a isquemia en un territorio cerebral irrigado por un sistema vascular
– carotídeo derecho o izquierdo
– vertebrobasilar
• y para los que no se encuentra otra causa que los explique.
• Arbitrariamente se clasifican como AIT los episodios de una duración menor a 24 horas.

3. Infarto Cerebral:
• Es la consecuencia de un cese del aporte circulatorio a un territorio encefálico que determina un déficit neurológico de más de 24 horas de duración.

4. Ictus o AVE:
• Es el término genérico y sindromático que incluye el infarto cerebral, la hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea.